摘要

 

　　深部子宫内膜异位症的定义是：子宫内膜种植到盆腔腹膜后的子宫骶韧带、直肠、直肠阴道隔、阴道或者膀胱。它可以引起严重的下腹痛。要想地手术切除病灶，术前必须准确地评估病变范围，这对常规体格检查来说很困难。大家尝试不同的超声扫描方式（经阴道、经直肠、直肠内境超声），但都难以获得全景式的评价。此外，腹腔镜检查也有许多限制，比如不能观察到隐藏在粘连部位和腹膜下腔隙的异位子宫内膜。尽管有一些限制，磁共振（mr）仍然能直接显示位于深部的盆腔子宫内膜异位。mr的影像特征依赖于病变类型：小浸润灶；实性的深部病灶，主要位于后陷凹，常累及子宫骶韧带和子宫隆凸；内脏子宫内膜异位，常累及膀胱和直肠壁。实性的深部病灶在t1加权时常表现为稍低的中等强度信号，内部散在小斑点状高信号，t1加权呈均匀一致的低信号，增强时有强化。对于深部浸润的子宫内膜异位症,mr检查对体格检查和经阴道或直肠超声检查是一个有益的补充。

 

　　介绍

 

　　深部子宫内膜异位的定义包括了直肠阴道病灶，也包括了侵及像肠管、膀胱、输尿管这样的重要结构的病灶。按照koninckx等人的定义，深部的子宫内膜异位定义为异位的子宫内膜侵入到腹膜后间隙或者是侵入盆腔器官的壁至少5mm。腹膜的、卵巢的、深部的子宫内膜异位可能是一种单一起源疾病的多种表现。对一些病例，药物治疗可以让病灶暂时性静止。但对于大多数严重病例，手术是终的选择。

 

　　手术前应该对病灶的分布进行正确定位，这样才能保证手术切除。成功的治疗依赖于基本的手术。病灶的位置和范围决定了手术的方式，而这些信息又很难仅仅通过体格检查获得。不同的超声检查方式（经阴道、经直肠、直肠内镜）也很难获得全面的评估病灶。此外腹腔镜探查在一些情况下受到限制，比如腹膜后间隙病灶、被粘连隐藏的深部病灶。尽管有一些局限，但是mr可以直接显示位于深部的病灶。

 

　　本文中，我们总结了该病的病理特征、好发位置、临床特征以及分型。我们分析了mr在该病的诊断和分期的能力与腹腔镜之间的相关性。后我们讨论了该病的治疗。

 

　　定义

 

　　经典的子宫内膜异位症的定义是在子宫腔和肌层以外出现子宫内膜腺体和间质。对于病理定义中是否子宫内膜腺体和间质都是必需的现在还不清楚。异位的子宫内膜由于激素的作用出现不同程度周期性出血，进而表现出相应的症状和体征。

 

　　基于解剖学的深部子宫内膜异位的定义或许是错误的。事实上，“深部子宫内膜异位”这个词应该保留下来用于腹膜后病变。出于现实的目的，许多报道中称作深部子宫内膜异位的结构包括了肠管、膀胱、输尿管，它们也被称作腹膜后器官。对于“深部”这个词应定义为侵入腹膜下5mm。

 

　　病理表现

 

　　子宫内膜的腹膜种植在肉眼观察时被经典地描述为蓝灰色火药灼伤样改变。出现这种颜色是由于经血被纤维组织包裹发生溶血而造成的。异位的子宫内膜也可以表现为无色的清亮囊泡、白色斑片、红色瘀点或者火焰状的区域。这些种植的子宫内膜范围从几个毫米到2cm，可以位于表浅或者深部浸润。

 

　　显微镜观察，所有病灶不管是典型的还是深部浸润的都能观察到子宫内膜腺体和间质，可能周围还伴有纤维化和出血。

 

　　相对地，盆腔腹膜深部浸润的病灶的主要特征是异位灶周围纤维肌组织的过度增生，病灶有时会有小空腔。浸润的子宫内膜腺体、间质和周围纤维肌组织导致实性结节形成。

 

　　在内脏结节状子宫内膜异位病灶中，异位的子宫内膜附着在肠管的浆膜层，可能会向肌层侵入，导致平滑肌增殖。接着导致狭窄和梗阻。

 

　　部位

 

　　子宫内膜异位常见的部位是卵巢和盆腔腹膜，其次顺序依次是深部盆腔腹膜下间隙、肠道系统和泌尿系统。剖腹探查和腹腔镜检查的结果表明，各个陷凹和子宫骶韧带盆腔内常见的子宫内膜异位的部位。另一项研究结果表明发生于前陷凹内的子宫内膜异位高达56%。

 

　　典型的深部的结节性（固体）子宫内膜异位发生于直肠阴道隔内和其它盆腔内纤维肌性结构，比如子宫的韧带（69.2%）、阴道（14.5%）、盆腔内器官的肌层。进一步讲，结节性子宫内膜异位可以累及消化道（9.9%）。膀胱受累已有报道，输尿管也可以发生（6.4%）。容易受累的肠道是直肠乙状结肠。

 

　　临床表现

 

　　子宫内膜异位有许多不同的临床症状，尽管一些患者就诊时无症状。此外该病的临床分期与症状的严重程度无必然联系。

 

　　一个常见的症状就是不孕。一项研究发现，在不孕的妇女中进行腹腔镜检查发现子宫内膜异位的患病率为14%。由于腹腔镜检查存在选择性偏倚，患有子宫内膜异位的妇女其不孕症患病率不能作为评价。

 

　　对于子宫内膜异位患者，盆部疼痛是一个很常见的症状。其常表现为继发性痛经、原发性痛经加重、性交痛、甚至是非周期性的下腹痛或背疼。当盆腔以外发生子宫内膜异位时会有一些特殊的疼痛部位。

 

　　尽管腹膜子宫内膜异位可以没有症状，但是深部盆腔子宫内膜异位是盆部疼痛、痛经、性交痛和泌尿系统症状的一个原因，常伴发不孕。尿路症状常表现为尿路梗阻引起的肾积水或者是膀胱和输尿管粘膜下病灶。直肠受累会表现为排便困难；性交痛常常是由于子宫陷凹或者阴道病灶引起的，沿着子宫骶韧带和子宫陷凹的压痛提示这些部位有异位的子宫内膜。子宫骶韧带和子宫陷凹局部压痛常见于轻微或者轻度子宫内膜异位。增厚的、结节状的子宫骶韧带或者直肠阴道肿块有时可以触诊到。由于后陷凹的消失可能会使子宫后倾固定更显著。

 

　　分类

 

　　基本的是要将异位的子宫内膜准确定位，也就是那些与盆部疼痛相关的病灶，这对于成功地手术切除是根本的。深部子宫内膜异位症根据解剖分布进行分类，即异位的子宫内膜的位置是在前陷凹、后陷凹还是盆腔侧壁。

 

　　前陷凹的病变包括位于膀胱压迹的子宫内膜异位。在手术时，子宫是前倾的加上子宫膀胱陷凹由于子宫膀胱反折处的腹膜广泛粘连会闭塞。压迹结节常常能在膀胱后壁中部或穹隆处触诊到，紧贴于子宫前壁，在子宫峡部、三角区、膀胱阴道分隔的上方。膀胱阴道分隔的子宫内膜异位常常位于尾部。

 

　　后陷凹病变包括腹膜后病变以及和相邻的可能会导致浸润的腹膜内病变。当病灶位于道格拉斯腔附近，继发于腹膜内病灶出血的炎症会导致周围的粘连，即直肠前壁和阴道穹窿后壁的粘连，随后可能继发两者肌层的浸润。这就意味着可以用直肠阴道隔子宫内膜异位症来替代以前的道格拉斯腔深部实质性病变的叫法，它以前被排除在盆腔粘连残留病变之外。已经提出位于直肠阴道隔的子宫内膜异位起源于苗勒组织的残留化生。此外这些腹膜后病变根据经直肠超声和mr的正确定位分为若干亚型：直肠阴道分隔病变（i型）、穹隆后壁病变（ii型）、沙漏形病变（iii型）。

 

　　直肠阴道隔病变约占10%，经常发现时很小。它们位于阴道粘膜后壁与直肠肌层前壁之间的阴道直肠隔内。这些病变和宫颈没有联系，而是位于腹膜返折以下的道格拉斯腔内。穹隆后壁病变占65%，由阴道后穹窿向直肠阴道隔内发展。这些病变经常很小，不会累及直肠阴道隔和直肠壁。沙漏形病变占25%，发生于后穹窿病变向直肠前壁扩展时。这些病变常起源于腹膜返折以下的道格拉斯腔内，通过系统的观察可以发现此型会侵及直肠肌层。

 

　　盆腔侧壁深部腹膜下子宫内膜异位包括输尿管病变。在所有患此病的妇女中，输尿管子宫内膜异位症的患病率在0.01%到1%之间。它常常是由盆腔内病灶或者卵巢病灶蔓延而来的。输尿管子宫内膜异位症或许不是必定经过子宫内膜异位囊肿继发而来，更普遍的是异位种植的子宫内膜细胞沿着两侧生殖腺表面和卵巢窝迁徙而来。

 

　　诊断

 

　　通过体格检查和腹腔镜探查来诊断腹膜深部子宫内膜异位以及确定病灶范围是一件困难的事，需要进一步结合出诊和开放腹膜下间隙才能做出诊断。有时甚至不能通过体格检查和腹腔镜探查来检查该病，尤其是位于盆腔深部腹膜下的病变。

 

　　经阴道超声检查被推荐用于诊断子宫腺肌症，但也仅适用于腹膜表浅和卵巢的病灶，对于腹膜深部的病灶其价值尚不确定。使用有高频探头的直肠内镜超声曾被推荐用于诊断位于直肠、直肠阴道部、子宫骶部、直肠乙状结肠部的子宫内膜异位，尽管高频探头的穿透力很差。直肠内镜超声主要优点是它能可靠的探测肠壁受侵的程度。以往的研究表明在诊断直肠壁子宫内膜异位时直肠内镜超声效果要好于mr。

 

　　mr现在被普遍用于子宫内膜异位的诊断中，相对于其他检查它的巨大优势就在于能在一次检查中地显示盆腔内的情况。然而mr在诊断位于膀胱、腹膜表面和卵巢的子宫内膜异位的价值还有争论。即使近期许多研究都证明mr在诊断小病灶时的高敏感度，但还有一些研究者强调mr在诊断上述部位小病灶时的限制。此外bazot等人的研究还表明mr在诊断盆腔深部子宫内膜异位是有很高的。

 

　　mr扫描参数

 

　　我们使用的mr是1.5t超导磁体（magnetom avanto; siemens, erlangen, germany）和表面相位阵列线圈。病人检查前需要适度充盈膀胱，主要目的是为了调整子宫前倾角，使盆腔内结构显示得更清楚。此外，半充盈的膀胱和联合使用如胰高血糖素之类的降低肌张力药可以减少肠管蠕动产生的伪影。过度充盈的膀胱有时反而会产生伪影。

 

　　我们使用的扫描参数如下：t2w fse序列（5000/118，翻转角150，矩阵230*256，fov230*230mm，20层，层厚4mm，层间隔20%，1次采集），t1w fse序列（865/11，翻转角150，矩阵224*320，fov230*230mm，20层，层厚4mm，层间隔20%，1次采集），都采用轴位扫描。通过上述扫描可以完整显示盆腔内解剖结构，而且使异位的子宫内膜表现为t1w高信号和t2w稍低信号或高信号。1.5t系统可以提供的t2w驰豫时间是3200到5000毫秒，因此选择tr 4000ms、te 90ms左右可以提供子宫内膜异位与交界区有诊断价值的图像对比度。

 

　　使用脂肪饱和序列可以区分出血与脂肪（如皮样囊肿和子宫腺肌症），可以增加诊断小病灶的敏感度，使病灶显示更清晰。我们使用轴位t1w fse脂肪饱和序列（852/12，翻转角90，矩阵192*256，fov230*230mm，20层，层厚4mm，层间隔20%，1次采集），矢状位t1w fse脂肪饱和序列（865/11，翻转角150，矩阵256*192，fov230*230mm，20层，层厚4mm，层间隔20%，1次采集）用于观察直肠阴道间隔。也可以在注射顺磁性钆造影剂后加扫t1w fse脂肪抑制序列。

 

　　使用造影剂后要鉴别增强的结节是子宫内膜异位还是可疑的恶性转移瘤。使用造影剂也可以确定子宫内膜异位时活动性炎症的范围。增强后，由于异位于腹膜下的子宫内膜会使局部腹膜强化，位于腹膜深部的异位子宫内膜（比如道格拉斯腔内和子宫骶韧带）由于炎症反应会使腹膜显示为弥漫性的强化。如果发现在脂肪饱和序列中发现不对称增强应可疑有子宫旁受累。但是注射了马根维显后会使增强的炎性粘连和宫旁组织误认为是异位子宫内膜。一些作者由于对指征不了解因此尽量避免使用造影剂。即使不使用造影剂，mr也能在术前准确显示子宫内膜异位的范围，包括深部异位和粘连。

 

　　mr影像表现

 

　　mr的影像特征依赖于病变类型：小浸润灶；实性的深部病灶，主要位于后陷凹（直肠子宫陷凹），常累及子宫骶韧带和子宫隆凸；内脏子宫内膜异位，常累及膀胱和直肠壁。

 

　　当病灶就是一个浸润到深部的异位子宫内膜，mr常表现为斑点状高信号，代表有出血。这和使用腹腔镜进行灼烧有关。无论异位的子宫内膜是红色还是白色，在mr上可能都没有异常信号改变。

 

　　实性的深部病灶在t1加权时常表现为稍低的中等强度信号，内部散在小斑点状高信号，t1加权呈均匀一致的低信号，增强时有强化，这和组织学检查时看到有大量纤维组织一致。斑点状高信号代表被纤维组织包绕的出血灶。这些浸润到腹膜的异位子宫内膜有时和卵巢癌转移到腹膜相似。异位的子宫内膜在t2w时表现为低信号，常伴有子宫内膜异位囊肿，这可以和转移瘤相鉴别。一些异位于子宫骶韧带、阴道后穹窿、道格拉斯腔的子宫内膜肿块含有较多的腺体成份，而纤维成分较少，在t2w时也表现为高信号。这些腺体成份在增强时会强化，这可以和坏死以及瘤内出血相鉴别。

 

　　mr影像表现

 

　　依靠信号的改变常常不能帮助诊断位于子宫骶韧带的子宫内膜异位，特别是缺乏斑点状的高信号时。在这些病例诊断中，子宫骶韧带的增厚、双侧的或者不对称、超过9mm、或者韧带内有结节更有意义。

 

　　膀胱的子宫内膜异位mr表现为形态改变，包括局灶性或弥漫性膀胱壁增厚和信号异常。多数病例中可以看到异常增厚的膀胱壁上有高信号灶。在那些没有泌尿系症状或者膀胱镜检查正常的患者中，mr常常能观察到病灶。实际上，由于子宫内膜异位很少侵及粘膜，使用膀胱镜检查很困难。

 

　　对于深部直肠受累，mr检查也比较困难，敏感度只有33%，特别是使用常规扫描，因为直肠内容物可以产生严重的伪影。使用相位阵列线圈、阴道内线圈、或者直肠内造影剂可以获得更好的效果。增厚的直肠壁结合相应的症状、t2w的低信号、出血产生的斑点状的高信号或许对诊断有帮助。

 

　　有时剖腹产术后可以在刀口处发生子宫内膜异位。mr表现为出血的特征性信号改变，尤其是在脂肪饱和序列，可以看到在子宫肌层沿着手术刀口分布。

 

　　手术治疗

 

　　在考虑用手术治疗盆腔深部子宫内膜异位症时首先要了解异位种植的子宫内膜的浸润范围。这一点的重要性已经让妇产科医生提出了基于浸润范围的外科手术分型。这样做的优点是让不同部位的子宫内膜异位有相对应的术式，现在已证明这十分有效。当有多发病灶时，好联合使用多种术式。

 

　　于位于前陷凹（子宫膀胱陷凹）的子宫内膜异位，已经提出了多种不同的术式。对于位于子宫骶韧带的子宫内膜异位，手术切除可以取代腹腔镜。如果阴道受累术式是不同的，经典的是同时采用腹腔镜和经阴道入路手术。当肠管受累，尽管一些经过严格选择的病例可以通过腹腔镜切除，但推荐的还是开腹手术。因为发生在肠管的多发病灶占相当大的比例，这些病例通常需要场部分切除和肠吻合。

 

　　结论

 

　　对于深部浸润的子宫内膜异位症的诊断，mr检查对体格检查和经阴道或直肠超声检查是一个有益的补充。在以往的报道中，mr检查在诊断这个疾病时有较高的敏感度、特异度、阳性及阴性预测值以及准确度，它不但能准确定位，还能显示病变范围。mr检查所提供的信息对于确定合适的治疗方案十分有用。因此，我们的观点是推荐深部盆腔子宫内膜异位症患者在术前进行mr检查。